Lundi, 20 Octobre 2008 08:37

NOTE D’INFORMATION PATIENT
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE


Madame, Monsieur,

Vous allez pouvoir bénéficier des services du Réseau Gérontologique du Pays Messin. Les informations ci-dessous vous présentent le réseau et les moyens qui pourront être mis à votre disposition, avec votre accord.

Ce Réseau a été créé pour :

- permettre une prise en charge coordonnée, globale et efficace des personnes âgées en situation de fragilité ou de dépendance, sur les arrondissements de Metz et Metz Campagne,
- préserver dans la mesure du possible le désir de ces personnes de rester à leur domicile,
- soutenir les aidants,
- optimiser les conditions d’hospitalisation et d’admission dans les établissements médico-sociaux adhérents au Réseau.

Il est géré par l’Association pour la Promotion du Réseau Gérontologique du Pays Messin, définie au sens de l’article L.6321-1 du code de Santé Publique.

La constitution du Réseau repose sur la participation :

• d’établissements de santé intervenant pour la prise en charge hospitalière des personnes âgées,
• d’organismes de tutelle des secteurs sanitaires et sociaux,
• de collectivités locales,
• des Caisses d’Assurance Maladie, d’Assurance Vieillesse et organismes payeurs,
• de services, associations, fédérations ou unions participant à la prise en charge sanitaire et sociale des personnes âgées sur le territoire du réseau,
• de professionnels de santé libéraux,
• d’établissements d’hébergement et de maisons de retraite,
• d’associations de bénévoles engagées dans le soutien aux personnes âgées et à leurs proches.

Accès au Réseau :
Il résulte du constat d’une difficulté médicale, psychologique ou sociale. Il est proposé par un professionnel partenaire du réseau. (médecin traitant ou hospitalier, travailleur social, professionnel de santé,…)
Il est procédé ensuite à une évaluation, variable suivant la difficulté rencontrée et le contexte médico-social : évaluation médicale, psychologique ou sociale.
Le médecin traitant assure le suivi de son patient.
Le Réseau active ensuite ses moyens suivant les nécessités.

Sortie du Réseau :

La personne âgée peut sortir du Réseau à sa demande, ou en cas de déménagement hors de la zone d’intervention du Réseau.
Le Réseau, par l’intermédiaire de son coordinateur, peut décider d’interrompre sa prise en charge en cas :

• de résolution des difficultés initiales,
• de désaccord majeur avec le plan d’action proposé.

Accès aux informations :
Pour permettre la circulation d’informations entre les professionnels, les acteurs du Réseau utilisent un dossier commun et des outils spécifiques de transmission d’informations entre les différents partenaires, dans le respect de votre vie privée et du secret des informations vous concernant (Art L111-8 du Code la Santé Publique). Les modalités d’accès à ces informations et leur partage entre les professionnels concernés sont définis spécifiquement pour les Réseaux de santé, conformément aux articles D6321-3 et D6321-4 du Code de la Santé Publique.

L’ ensemble des acteurs s’est engagé à respecter la confidentialité des informations qui vous concernent ainsi que les dispositions du décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et de soins infirmiers et à l’information des personnes accueillies dans les établissements publics et privés.
Sur le plan de la gestion informatisée des dossiers, l’application informatique devra faire l’objet d’une demande d’agrément auprès du Comité National Informatique et Liberté (CNIL).


DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR LE RÉSEAU
GÉRONTOLOGIQUE DU PAYS MESSIN


Je soussigné (e), Mme, Melle, Mr
Nom : …………………………………....
Prénom : …………………………………
Né (e) le : ………………………………..
Domicile : ……………………………….

Numéro de téléphone : …………………………………
Personne référente éventuelle : …………………………………

Demande, après avoir pris connaissance de la Note d’Information Patient, à bénéficier d’une prise en charge par le Réseau Gérontologique du Pays Messin.
Cette prise en charge pourra prendra fin à ma demande à tout moment, ou sur décision du coordinateur du Réseau, si le problème motivant mon adhésion au Réseau se trouvait résolu.

Fait à …………………………………    le ……………………………………….

Signature de l’usager ou de son représentant :